Guia TISS e TUSS: o que são e como funcionam
Guia TISS é o formulário padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, para a troca de informação entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos. TISS significa Troca de Informação na Saúde Suplementar. Toda consulta, exame, terapia ou internação realizada por convênio é registrada em uma guia desse padrão.
Para que serve o padrão TISS
O padrão TISS existe para que hospital, clínica, laboratório e operadora usem o mesmo conjunto de campos e códigos. Antes da padronização, cada operadora adotava o próprio formulário e a própria nomenclatura de procedimento, o que gerava retrabalho, divergência de interpretação e recusa de pagamento. Com o padrão, a mesma guia serve para qualquer operadora, o que viabiliza envio eletrônico e conferência automatizada.
Qual a diferença entre TISS e TUSS
TISS é o padrão de troca de informação: define quais guias existem, quais campos cada uma possui e em que formato os dados trafegam entre prestador e operadora. TUSS é a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar: é a tabela que dá nome e código a cada procedimento, material, medicamento e taxa. Em resumo, o TISS é o formulário e o TUSS é o vocabulário que preenche o campo de procedimento desse formulário.
Principais tipos de guia TISS
| Guia | Quando é usada | Exemplo de situação |
|---|---|---|
| Guia de consulta | Consulta eletiva em consultório | Beneficiário do convênio comparece a uma consulta de rotina com o cardiologista |
| Guia SP/SADT | Serviço profissional e serviço auxiliar de diagnóstico e terapia | Pedido de exame de sangue, raio-X, ultrassonografia ou sessão de fisioterapia |
| Guia de solicitação de internação | Pedido de internação encaminhado à operadora | Médico solicita internação clínica ou cirúrgica e aguarda a autorização |
| Guia de resumo de internação | Fechamento do período internado | Registro consolidado do que foi executado durante a internação |
| Guia de honorário individual | Cobrança de honorário de profissional | Honorário do cirurgião ou do anestesista em um procedimento |
| Guia de tratamento odontológico | Atendimento odontológico coberto pelo plano | Procedimento odontológico executado por profissional credenciado |
Quem preenche cada parte da guia
Na maior parte dos serviços, a recepção preenche os campos de identificação: dados do beneficiário, número da carteirinha, validade do plano, dados do contratado executante e caráter do atendimento. O profissional de saúde preenche a parte clínica, como hipótese diagnóstica, CID e procedimento solicitado. O setor de faturamento confere o conjunto antes do envio à operadora. Um erro cometido na recepção percorre toda essa cadeia.
Campos que mais causam problema na recepção
- Número da carteirinha digitado com dígito a menos ou a mais.
- Plano com validade vencida na data do atendimento.
- Nome do beneficiário divergente do que consta no cadastro da operadora.
- Caráter do atendimento marcado como eletivo quando foi urgência, ou o contrário.
- Código do procedimento na tabela TUSS incompatível com o que foi solicitado.
- Ausência do número de autorização prévia quando o procedimento a exigia.
- Data do atendimento diferente da data de emissão da guia.
- Assinatura do beneficiário ou do responsável faltando no campo previsto.
O que é glosa
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um item apresentado à operadora. Quando a operadora glosa um atendimento, o serviço de saúde não recebe por aquele item até que a pendência seja resolvida por recurso. Parte relevante das glosas tem origem administrativa, e não clínica: dado divergente, campo em branco, autorização ausente ou código incorreto. É por esse motivo que a qualidade do preenchimento feito na recepção afeta diretamente o faturamento do serviço.
O que é autorização prévia
Alguns procedimentos só podem ser executados depois que a operadora os autoriza. A recepção envia a solicitação, recebe um número de senha e registra esse número no campo correspondente da guia. Executar o procedimento antes da autorização, quando ela é exigida, costuma resultar em glosa integral do item. Cada operadora publica a própria lista de procedimentos sujeitos a autorização prévia, e essa lista muda com o tempo.
O padrão TISS é atualizado periodicamente
A ANS publica versões do padrão TISS e define prazos para que prestadores e operadoras adotem cada nova versão. As mudanças podem incluir campos novos, alteração de formato e atualização da tabela TUSS. Quem trabalha na recepção precisa saber qual versão está em uso no serviço, porque um arquivo em leiaute desatualizado é rejeitado no envio, o que atrasa todo o ciclo de faturamento.
O preenchimento das guias na prática, campo a campo, é tratado em um módulo próprio do curso online de recepcionista hospitalar.